Ахова здароўя: з добрымі намерамі, але старымі метадамі

Андрэй Вiтушка

Рэзюмэ

2017 год характарызаваўся зніжэннем нараджальнасці пры адносна стабільнай смяротнасці і астатніх медыка-дэмаграфічных паказчыкаў. Упершыню ў Беларусі вызначаныя асноўныя фактары рызыкі здароўя насельніцтва па міжнароднай метадалогіі. Спосабам паляпшэння сітуацыі ў айчыннай медыцыне (акрамя эканоміі сродкаў) была заяўлена яе інфарматызацыя. Пры гэтым структура сістэмы і спосабы дачынення яе элементаў засталіся пераважна вертыкальнымі і камандна-адміністрацыйнымі з відавочным памкненнем да “ручнога кіравання” ёй.

Тэндэнцыі:
Дэмаграфічныя паказчыкі і стан здароўя насельніцтва Беларусі

На пачатку 2017 года на выніковай калегіі Міністэрства аховы здароўя першы віцэ-прэм’ер, былы міністр аховы здароўя В. Жарко, заявіў, што ў «2017 году нужно сохранить естественный прирост населения» 1 . Невядома, адкуль ён браў інфармацыю пра прырост, але паводле Белстата ў 2016 г. было мінус 1,6 тыс. чалавек, а ў 2017-м – ужо мінус 16,8 тыс. Такім чынам, колькасць насельніцтва знізілася з 9505 да 9492 тыс. чалавек 2 і, адпаведна, не толькі прыросту дасягнуць, але і тэмпаў страт зафіксаваць не ўдалося. Як і ў мінулыя 7 год, колькасць працаздольнага насельніцтва зніжаецца прыкладна на 60 тыс. у год, у той час як колькасць грамадзян пенсійнага веку штогод павялічваецца прыкладна на 40 тыс. Варта зазначыць, што колькасць людзей, маладзейшых за 15 год, за 2017 г. вырасла на 28 тыс., што звязана з ростам нараджальнасці, які меў месца да 2015 г. 3, але доўгатэрміновым гэты трэнд быць не можа, паколькі ў дзетародны ўзрост уступіла малаколькаснае пакаленне 1990-х.

Нараджальнасць у мінулым годзе прадказальна знізілася, прычым адразу на 12,9% – з 12,4 да 10,8 на 1000 насельніцтва. Традыцыйна ў лідарах Брэсцкая вобласць (11,8 на 1000 насельніцтва), за ёй ідзе Мінская (11,5 на 1000), а найгоршыя паказчыкі на Віцебшчыне і ў Мінску (9,6 і 9,8 адпаведна).

Каэфіцыент агульнай смяротнасці склаў 12,5 на 1000 (знізіўся на 0,1 да ўзроўню 2015 г.). Смяротнасць працаздольнага насельніцтва па-ранейшаму застаецца высокай – 3,8 на 1000 насельніцтва (на 0,1 менш, чым у 2016 г.) са значнай розніцай паміж сталіцай і рэгіёнамі (2,7 супраць 4,2 у Мінскай, Гомельскай і Віцебскай абласцях). Пры гэтым у Мінску амаль кожная пятая смерць адбываецца ў перадпенсійным веку 4.

Па-ранейшаму смяротнасць мужчын ва ўзросце да 60 год (міжнародны паказчык) у Беларусі ў 3-4,5 разоў больш, чым у “старых” краінах ЕС.

Лідары прычын смяротнасці не змяніліся – гэта хваробы судзінаў і сэрца (каля 63%), захворвальнасць на якія вырасла ў мінулым годзе на 4,3%, а колькасць упершыню выяўленых выпадкаў – на 18,2%. Агулам смяротнасць ад гэтых прычын таксама павялічылася, але не так заўважна – на 0,4%, а сярод грамадзян працаздольнага веку – знізілася на 0,1%. На другім месцы знаходзяцца анкалагічныя захворванні (каля 14%), пры гэтым агульны паказчык смяротнасці не мае тэндэнцыі да змяншэння (каля 83 на 100 000 насельніцтва).

У 2017 г. было завершана першае ў гісторыі Беларусі агульнанацыянальнае даследаванне фактараў рызыкі неінфекцыйных захворванняў (якія “адказныя” амаль за 80% страт насельніцтва) сярод жыхароў краіны ва ўзросце 18-69 год (STEPS-даследаванне).

Узровень фактараў рызыкі неінфекцыйных захворванняў застаецца высокім: паляць каля паловы мужчын і 13% жанчын, у наяўнасці высокі ўзровень спажывання алкаголю (да 17,4 літраў чыстага спірту на душу насельніцтва), значная колькасць рэспандэнтаў маюць лішнюю вагу (30% жанчын і 20% мужчын), ядуць мала садавіны і гародніны і ў разы завышаюць спажыванне солі. Спалучэнне трох і больш фактараў рызыкі было выяўлена ў 40,5% апытаных, ніводнага фактару не было толькі ў 5,6% удзельнікаў 5.

Даследаванне STEPS выявіла, што ў Беларусі недастаткова добра кантралюецца артэрыйная гіпертэнзія, якая з’яўляецца важным фактарам рызыкі інфарктаў і інсультаў 6 (амаль у паловы апытаных (44,9%) выяўлена павышэнне артэрыйнага ціску, і больш за палову (53,4%) рэспандэнтаў з павышаным ціскам адказалі, што не прымаюць рэгулярна супрацьгіпертанічныя прэпараты).

Чаканая працягласць жыцця ў Беларусі ў 2017-м вырасла да 74,3 гадоў (на 0,2 гады, як у 2015–2016 гг.). Нязначна (на 0,2 гады) знізілася розніца ў працягласці жыцця паміж мужчынамі і жанчынамі, якая складае рэкордныя для Еўропы 10-12 год. «На общеевропейской картинке мы выглядим неплохо», – пракаментаваў гэтыя лічбы міністр аховы здароўя Валерый Малашка 7. Прадметней кажучы, лепш, чым Расія (72,5 гады), Малдова і Украіна (71 год), і настолькі ж горш, як у сярэднім па Еўропе (77,2 гады), а непасрэдна перад намі Албанія (больш за 75 год).

Прыярытэты функцыянавання сістэмы аховы здароўя

Па словах міністра В. Малашкі, асноўнымі прыярытэтамі работы ведамства ў 2018 г. застаюцца мерапрыемствы, скіраваныя на паляпшэнне медыка-дэмаграфічнай сітуацыі. Задача складаная, паколькі нараджальнасць істотна павялічыць немагчыма праз малую колькасць маладых жанчын, смяротнасць немаўлят знаходзіцца на нізкім узроўні і практычна не мае рэзерваў для зніжэння, а ўздзеянне на фактары рызыкі неінфекцыйных захворванняў – справа непад’ёмная для адных медработнікаў.

Паляпшаць плануюць праз работу “міжведамасных саветаў па дэмаграфічнай бяспецы, паляпшэнне работы з кадрамі, забеспячэнне дзейснай работы акушэрска-терапеўтычна-педыятрычных саветаў, і г.д.” 8.

Пра канкрэтны змест міжведамаснага ўзаемадзеяння вядома няшмат, а вось паляпшэнне работы з кадрамі выразілася ва ўвядзенні дадатковай справаздачнасці перад вышэйстаячымі органамі ў выглядзе штотыднёвых пісьмовых справаздач па факсе ў міністэрства пра ўсіх скрайне цяжкіх пацыентаў у рэанімацыйных аддзяленнях па ўсёй краіне. Праз два месяцы распараджэнне было адменена.

Найлепшы спосаб зніжэння цяжару неінфекцыйных захворванняў – уздзейнічаць на іх паводзінныя фактары рызыкі: паленне, ужыванне алкаголю, нізкую фізічную актыўнасць, нездаровае харчаванне ды інш. Асноўны цяжар вырашэння гэтых задач кладзецца на першаснае звяно. Агучана, што прафілактычная работа ў першасным звяне павінна займаць не менш за 30% часу, але пакуль незразумела, дзе яго ўзяць пры той колькасці папяровай работы, якою мусяць займацца медработнікі.

Дэкларуецца, што цэнтральнай фігурай у першасным звяне дапамогі павінны стаць лекар агульнай практыкі. У мінулым годзе колькасць такіх спецыялістаў ужо дасягнула 40,2% ад усіх участковых тэрапеўтаў, у 2018-м іх павінна быць 60%, а ў 2020-м працэс фармавання гэтага інстытута мусіць быць скончаны. Падрыхтоўку і перападрыхтоўку прапануюць усе медычныя ВНУ, унесены змены ў ведамасны штатны расклад, а цяперашнія выпускнікі тэрапеўтычнага профілю – у асноўным лекары агульнай практыкі. Але з размоў са свежаразмеркаванымі “шырокапрофільнымі” дактарамі, а таксама перавучанымі тэрапеўтамі становіцца зразумела, што гэтая навацыя ў беларускіх умовах сутыкаецца з сур’ёзнай праблемай легітымнасці, калі самі дактары ўспрымаюць сябе не “паважанымі ўніверсальнымі салдатамі пярэдняга краю медыцыны”, а ўчастковымі тэрапеўтамі з пашыранымі абавязкамі за тыя ж грошы.

Новая форма працы з насельніцтвам і яе стары змест

У 2017-м для прасоўвання здаровага ладу жыцця ў грамадстве Міністэрствам аховы здароўя разам з ведамаснай газетай “Медыцынскі веснік” было створана 2 інтэрнэт-партала – “Здаровыя людзі” (24health.by) і Teenage.by, на якіх утрымліваецца і аднаўляецца інфармацыя пра спосабы захавання здароўя, публікуюцца навіны па тэме, ёсць каталог лячэбна-прафілактычных устаноў. Як заяўляюць стваральнікі, рэсурсы ўтрымліваюць толькі медычна карэктны кантэнт, імкнуцца размаўляць з наведвальнікамі на зразумелай мове і прыцягваць да супрацоўніцтва найлепшых спецыялістаў. Такім чынам, Беларусь далучылася да прагрэсіўнай тэндэнцыі стварэння так званых trustworthy health resources – сайтаў, якія робяцца медычнымі асацыяцыямі ці ўрадавымі агенцыямі аховы здароўя з прыцягненнем экспертаў у розных галінах медыцыны.

Стратэгія аптымізацыі аховы здароўя. Кадравая праблема

Як і ў пазамінулым годзе, інфарматызацыя аховы здароўя была заяўлена як істотная мера, якая дазволіць павысіць якасць медычнага абслугоўвання насельніцтва 9. Першым этапам гэтага працэсу з’яўляецца ўкараненне сістэмы “Электронны рэцэпт”, які ў 2018 г. павінны быць запушчаны ў працоўным рэжыме па ўсёй Беларусі. На момант напісання агляду было выдадзена каля 6,5 млн электронных рэцэптаў, што, вядома, няшмат, улічваючы больш за 90 млн наведванняў паліклінік і амбулаторый штогод, але дынаміка росту вельмі станоўчая (у 2 разы за 2017 г.).

Наступным крокам стане аб’яднанне ўсіх медычных устаноў у адзіную сетку і стварэнне агульнай базы дадзеных медычнай інфармацыі аб грамадзянах Беларусі, якая будзе даступна з любой лячэбнай установы краіны. На гэтыя мэты пазычана USD125 млн у Сусветнага Банка, і да 2019 года сістэма ў агульных рысах будзе запушчана ў Мінску. Плануецца, што ў 2020 г. 100% медычнай дакументацыі будзе ў электронным выглядзе. Такім чынам, Беларусь толькі зараз уступае ў той працэс, які Літва завяршыла ў 2015 г., а Эстонія, лідар e-Health нашага рэгіёна, – у 2010-м.

Іншы працуючы кампанент e-Health Беларусі – кансультацыі з дапамогай тэлемедыцынскіх тэхналогій – таксама пакуль не заўважны: за мінулы год было праведзена толькі 802 кансультацыі і толькі 30% падключаных устаноў ладзяць іх на рэгулярнай аснове, а некаторыя з рэспубліканскіх цэнтраў не маюць унутраных камп’ютарных сетак і паўсюднага доступу ў Інтэрнэт.

У мінулым годзе яшчэ больш запаволіўся працэс скарачэння бальнічных ложкаў з пераходам на больш эфектыўныя амбулаторныя стацыянарназамяшчальныя тэхналогіі. Па выніках года міністр Малашка заявіў, што «реформа – это не сокращение коек и кадров, а мудрое управление ресурсами». Гэта сведчыць пра нізкую гатоўнасць кіраўніцтва галіны займацца сістэмнымі структурнымі пераўтварэннямі. Магчыма, гэтаму спрыяе павелічэнне фінансавання галіны ў 2017 г. на 18%.

Па дадзеных агульнарэспубліканскага банка вакансій, у снежні 2017 г. медсёстры і лекары з’яўляюцца найбольш запатрабаванымі ў наймальнікаў Беларусі (2446 і 2296 вакансій адпаведна) 10. Недахоп 2500 лекараў – гэта 6% ад агульнай колькасці тых, хто практыкуе.

У галіне высокі каэфіцыент сумяшчальнасці – 1,3, а сярэдні заробак хранічна не дацягвае на 30% да заробку ў прамысловасці і на 20% да сярэдняга заробку па краіне.

Між тым эксперты СААЗ неаднаразова адзначалі, што Беларусь мае праблему не з колькасцю медработнікаў, а з іх нерацыянальным размеркаваннем і дэфіцытам у першасным звяне, асабліва ў сельскай мясцовасці. Дагэтуль усе меры ліквідацыі гэтага дысбалансу (прымусовае размеркаванне, мэтавае накіраванне ды інш.) поспеху не мелі.

Рэзанансныя грамадскія дыскусіі ў сферы аховы здароўя

Найбольш значнай грамадскай дыскусіяй у сферы аховы здароўя ў мінулым годзе было абмеркаванне, прысвечанае медычнай дапамозе ў радзільных дамах краіны і жаданні жанчын нараджаць дома. Падставай для абмеркавання паслужыў выпадак з Віцебска, калі мясцовае ўпраўленне Следчага камітэта ўзбудзіла крымінальную справу супраць Вольгі Сцяпанавай за прычыненне смерці па неасцярожнасці свайму дзіцяці, якое памерла пасля хатніх родаў. Жанчыну асудзілі на 6 месяцаў калоніі пасялення, але яна падала апеляцыю, у якой сярод іншага прасіла пакараць медработнікаў за няправільнае аказанне дапамогі свайму дзіцяці. Пры паўторным разглядзе справы высветліліся шматлікія нестыкоўкі ў паказаннях медработнікаў як хуткай дапамогі, так і стацыянара, куды паступіла дзіця, суд прыняў бок Сцяпанавай, хоць і адмовіўся прыцягваць да адказнасці медыкаў. Вярхоўны Суд краіны пацвердзіў апраўдальны прысуд 11.

У працэсе грамадскай дыскусіі былі агучаны шматлікія выпадкі неналежнага (па меркаванні каментатараў) стаўлення да жанчын у радзільнях Беларусі, непрадастаўлення ім інфармацыі і парушэння іх правоў. У адказ ад чыноўнікаў міністэрства аховы здароўя прагучала лічба 230 родаў дома ў 2016 годзе і заявы, што “нараджаць дома – не мець адказнасці перад нованароджаным” 12. Паказальна, што на хвалі грамадскага рэзанансу да тэмы апытанне жанчын пра іх досвед нараджэння дзяцей у Беларусі правялі не дзяржструктуры, а грамадская ініцыятыва “Радзіны” 13. Удзельнічала 1100 рэспандэнтак, 6,3% з якіх нараджалі дома з-за псіхалагічнага камфорту і магчымасці нараджаць без медычнага ўмяшальніцтва. Апытанне паказала высокі ўзровень задаволенасці жанчын узаемадзеяннем з жаночымі кансультацыямі, але і прадэманстравала праблему даступнасці некаторых паслуг у іх (60% апытаных звярталіся па платныя паслугі, бо не маглі атрымаць іх бясплатна (30%), і ў платных цэнтрах лепшая якасць (16%)). Таксама высветліліся праблемы ў камунікацыі з медработнікамі на этапе радзільняў (37% заявілі, што іх не папярэджвалі пра медычныя ўмяшальніцтвы, якія праводзілі медыкі).

Пазітыўным вынікам згаданага грамадскага абмеркавання і (магчыма) узаемадзеяння дзяржструктур і грамадскіх ініцыятыў, такіх як “Радзіны”, можна назваць рашэнне пра дазвол допуску сваякоў у палаты радзільных стацыянараў да маладых мам 14, прынятае на пачатку 2018 года.

Заключэнне

Мінулы год у беларускай медыцыне варта прызнаць годам важных слоў і добрых намераў. Развіццё інстытута лекара агульнай практыкі, інфарматызацыя, кантроль і паляпшэнне якасці, персаніфікаваная тэрапія – усе гэтыя меры паляпшэння сітуацыі ў ахове здароўя прапаноўвалі айчынныя спецыялісты і міжнародныя эксперты (гл. выданне Сусветнай Арганізацыі Аховы Здароўя “Belarus. Health System Review” 15 ) яшчэ ў 2008 г.

Захады прагрэсіўныя, а метады рэалізацыі ранейшыя – вертыкальныя камандна-адміністрацыйныя, без імкнення забяспечыць хоць якую легітымацыю новаўвядзенняў сярод працаўнікоў сістэмы і папрацаваць над падтрымкай іх насельніцтвам. Наадварот, ёсць тэндэнцыя яшчэ большага звужэння і фармалізацыі каналаў камунікацыі “знізу ўверх” у сістэме, а таксама менш узважанага рэагавання на негатыўныя запыты з боку насельніцтва. Улічваючы тое, што не мяняецца сама заганная структура сістэмы і мала што робіцца для матывацыі яе супрацоўнікаў, то значных вынікаў з гэтых мерапрыемстваў чакаць не выпадае. У бліжэйшыя два гады пры захаванні хаця б адноснай макраэканамічнай стабільнасці кіраўніцтва галіны будзе ўпэўнена будаваць лічбавую ахову здароўя ў IT-краіне. Пакуль не прыдумаюць нешта новае.