Ахова здароўя: страчаныя магчымасці

Андрэй Вiтушка

Рэзюмэ

2015 год характарызаваўся працягам спрыяльнай дэмаграфічнай сітуацыі, але дамагчыся прыросту насельніцтва не ўдалося. Галоўнай праблемай грамадскага здароўя ў Беларусі застаецца высокая смяротнасць, асабліва сярод мужчын, пры адсутнасці сістэмнай і вычарпальнай працы з фактарамі рызыкі. Прыярытэтам медычнай дапамогі другі год запар была названая амбулаторная служба, пры гэтым ні фінансаванне, ні забеспячэнне яе не павялічыліся. Функцыянаванне сістэмы аховы здароўя адбывалася ў рэжыме жорсткай эканоміі сродкаў з прычыны дэвальвацыі нацыянальнай валюты без перспектыў паляпшэння сітуацыі.

Тэндэнцыі:

Дэмаграфічныя паказчыкі і здароўе насельніцтва

У 2015 годзе працягваліся дэмаграфічныя тэндэнцыі 2014 года па збліжэнні нараджальнасці і смяротнасці (12.5 нованароджаных супраць 12.6 памерлых на 1000 насельніцтва — нараджальнасць не змянілася, смяротнасць знізілася на 0.2%). Такім чынам, «змыкання дэмаграфічных нажніц» пакуль дасягнуць не ўдалося (Беларусь страціла каля 1000 чалавек),1 нягледзячы на асцярожны аптымізм міністра аховы здароўя. Найбольшым аптымістам выявіўся, як заўжды, А. Лукашэнка, калі ў красавіку ў штогадовым пасланні народу і Нацыянальнаму сходу выказаўся, што «колькасць беларусаў пераваліла за 9.5 млн»,2 з чым напрыканцы года не пагадзіўся Нацыянальны статыстычны камітэт, які налічыў 9498 тыс. чал. Не памылімся, калі спрагназуем, што новы 2016 год спраўдзіць аптымістычныя дэмаграфічныя чаканні.

Па-ранейшаму прырост насельніцтва назіраецца толькі ў Мінску і на Брэстчыне, прычым розніца паміж нараджальнасцю і смяротнасцю ў Мінску большая ў 3.5 разы (2.8% супраць 0.8%). Амаль зраўнаваліся гэтыя паказчыкі на Гомельшчыне і на Міншчыне (розніца ў 0.2 і 0.7% адпаведна). Найменш прывабна з дэмаграфічнага пункту гледжання выглядае Віцебшчына, дзе самая нізкая нараджальнасць (11.2 на 1000 насельніцтва) і самая высокая смяротнасць (14.7 на тую ж 1000 насельніцтва). Пры гэтым паказчыкі нараджальнасці ў сталіцы і на Віцебшчыне практычна аднолькавыя (11.6 і 11.2 адпаведна), а смяротнасць, як і ў пазамінулым годзе, у Мінску ў 1.7 раза менш, што не лепшым чынам характарызуе сістэму аховы здароўя ў краіне.3 Структура прычын смяротнасці не змянілася — хваробы сістэмы кровазвароту, знешнія фактары і анкалагічныя захворванні традыцыйна знаходзяцца ў тройцы лідараў.

Ацэнкі беларускай сістэмы аховы здароўя

Паводле міжнародных крытэрыяў, каля 50% ацэнкі сістэмы аховы здароўя ў кожнай краіне складае чаканая працягласць жыцця пры нараджэнні. У Беларусі гэты паказчык пакрыху расце з 2009 года і складаў у 2015-м 68.6 года ў мужчын і 78.9 года ў жанчын (у 2014 годзе — 67.8 і 78.4 года адпаведна).4 Гэта па-ранейшаму значна менш за дадзеныя развітых краін — 82 гады для жанчын і 76 гадоў для мужчын. Дарэчы, працягласць жыцця мужчын у Беларусі з’яўляецца падставай для асаблівай занепакоенасці, бо ледзь перавышае сярэдняе значэнне для ўсіх краін свету — ад Свазіленда да Японіі (68 гадоў). Таксама не становіцца менш розніца паміж працягласцю жыцця мужчын і жанчын (10 гадоў у нас супраць 6 у развітых краінах).

На нізкую працягласць жыцця, высокую смяротнасць пры вельмі прыстойнай для рэгіёна нараджальнасці звярнулі ўвагу ўдзельнікі Еўрапейскай міністэрскай канферэнцыі Сусветнай Арганізацыі Аховы Здароўя (СААЗ) «Ахоп усіх этапаў жыцця ў кантэксце палітыкі Здароўе 2020», якая ў кастрычніку мінулага года адбылася ў Мінску. Удзельнікі пасяджэння пахвалілі Беларусь за нізкую дзіцячую смяротнасць, усеагульны доступ да імунізацыі і медычнай дапамогі (без уліку яе якасці) і мякка пакрытыкавалі.

Дырэктар аддзела неінфекцыйных захворванняў Еўрапейскага бюро СААЗ Гаўдэна Галеа заявіў: «Паміж працягласцю жыцця ў Беларусі і сярэднім паказчыкам у Еўропе вялікая розніца праз раннюю смяротнасць ад неінфекцыйных захворванняў. Для яе зніжэння важна вызначыць узровень распаўсюджанасці фактараў рызыкі сярод розных груп насельніцтва. Для гэтага да канца 2016 года мы сумеснымі намаганнямі з міністэрствам абследуем насельніцтва». Застаецца спадзявацца, што супрацоўніцтва наладжана і дасць плён.

Што ж датычыць сістэмнай работы з фактарамі рызыкі, то дзяржава ніяк не адважыцца на больш-менш паслядоўныя меры. З аднаго боку, была ўведзена забарона на адкрытую выкладку цыгарэт у гандлёвых кропках, а з іншага — ніяк не могуць пайсці на поўную забарону палення ў грамадскіх месцах і радыкальнае павышэнне кошту тытунёвых вырабаў, хоць апошняе, паводле міжнароднай практыкі, з’яўляецца найбольш дзейсным.

Што датычыць алкаголю, то найвышэйшы кіраўнік запатрабаваў разгрузіць склады з айчыннымі віном і гарэлкай,5 у выніку чаго былі адменены абмежаванні на продаж алкаголю ў вечаровы і начны час, а Мінгандлю знізіў гранічную надбаўку на беларускую прадукцыю ў кавярнях і рэстарацыях. Тлумачэнне гэткіх захадаў, безумоўна, знаходзіцца ў межах дзіўнай эканамічнай логікі. Эканамічнай — таму што вытворцы спіртнога ўваходзяць у топ-10 падаткаплатнікаў і толькі за першы квартал 2015 года іх продажы знізіліся на 18%, а дзіўнай — таму што, па дадзеных спецыялістаў Нацыянальнай акадэміі навукі і РНПЦ псіхічнага здароўя, на пераадоленне наступстваў п’янства і алкагалізму дзяржава выдаткоўвае да 4.5% валавага ўнутранага прадукту (ВУП), у той час як прыбытак ад рэалізацыі алкаголю складае толькі 2.3%.

Па словах міністра аховы здароўя В. Жарко, высокае месца Беларусі ў міжнародных рэйтынгах — гэта міжнароднае прызнанне айчынных поспехаў у падведамаснай галіне. Па выніках мінулага года поспехі даволі сціплыя: у ААНаўскім індэксе чалавечага развіцця мы «адыгралі» тры пазіцыі, якія страцілі ў 2014 годзе, а ў індэксе эфектыўнасці сістэм аховы здароўя ад агенцтва Bloomberg «спаўзлі» на 1-ю пазіцыю.

Самі ж жыхары Беларусі ацэньваюць нашу медыцыну з меншым энтузіязмам. Па дадзеных НІСЭПД, толькі 20% рэспандэнтаў былі згодныя са сцверджаннем А. Лукашэнкі, што ў краіне створана перадавая сістэма аховы здароўя, а па дадзеных апытання праекта «РЕФОРУМ», сістэма аховы здароўя названа першым кандыдатам на рэфармаванне. Нават па дадзеных апытання, праведзенага ў 2015 года інфармацыйна-аналітычным цэнтрам пры Адміністрацыі прэзідэнта, больш за палову рэспандэнтаў ацанілі ўзровень аховы здароўя як нізкі.

Фінансаванне аховы здароўя, прыярытэт забеспячэння медычнай дапамогі

Па выніках 2015 года міністр В. Жарко заявіў: «Мы сохранили бюджетную систему финансирования здравоохранения, привнеся в неё незначительные изменения, и она подтвердила свою эффективность, обеспечив динамичное развитие, равнодоступность всем гражданам».6 У адрозненне ад мінулых гадоў, паказчыкі эфектыўнасці, акрамя пазіцый у азначаных міжнародных рэйтынгах, прыведзены не былі.

Асаблівага структурнага развіцця таксама не назіралася. З гучных адкрыццяў 2015 года можна хіба што прыгадаць цэнтр пазітронна-эмісійнай тамаграфіі ў РНПЦ анкалогіі і перарэзку стужкі ў новым корпусе радзільні 5-й гарадской клінікі Мінска (рэальна пачала працаваць толькі праз два месяцы). Паказальна, што шматкроць зацверджанае і запраектаванае будаўніцтва новага корпуса інтэнсіўнай тэрапіі нованароджаных Рэспубліканскага цэнтра «Маці і дзіця» не толькі не пачалося, але і перайшло ў шэраг праектаў для пошуку фінансавання з боку міжнародных донараў (Сусветны банк).

Як і ў пазамінулым годзе, у 2015 выдаткі на ахову здароўя выраслі на 0.2% і склалі 4.4% ад ВУП, але плёну гэта не прынесла праз абясцэньванне нацыянальнай валюты. Не спыніць цалкам закупкі імпартных расходных матэрыялаў для медычнай тэхнікі дапамагло зніжэнне заробкаў у сістэме (вяртанне на 5 гадоў назад у доларавым эквіваленце).7 У абсалютным выражэнні паказчык бюджэтнай забяспечанасці на аднаго жыхара Беларусі склаў каля USD 200, што па-ранейшаму скрайне мала для развіцця сістэмы (па рэкамендацыях СААЗ мусіць быць не менш за USD 1000).

З 2013 года заяўляецца пра прыярытэт развіцця першаснага звяна медычнай службы (паліклінік, амбулаторый, хуткай дапамогі) як найбольш запатрабаванага насельніцтвам (карыстаецца больш за 90%). Прапарцыйна нарастанню праблем з фінансаваннем галіны яе кіраўніцтвам вяліся размовы пра развіццё «стацыянаразамяшчальных тэхналогій» у амбулаторным звяне, што заканамерна, бо дзень знаходжання ў шпіталі ў 2015 годзе каштаваў у сярэднім BYR 618 тыс., а наведванне паліклінікі — каля BYR 100 тыс. Аднак выдаткі на фінансаванне гэтага сектара аховы здароўя ізноў не павялічыліся, склаўшы, як і пазалетась, каля 40% ад агульнай сумы, аддадзенай на галіну. Ілюстрацыяй рэсурснай гатоўнасці першаснай медычнай службы да якасна новага ўзроўню працы ў 2015 г. з’яўляецца, напрыклад, «выкрыццё» Камітэтам дзяржкантролю па Магілёўшчыне тыповай для ўсёй краіны сітуацыі, калі ў службе хуткай дапамогі не хапае жыццёва важнай тэхнікі (электракардыёграфы, апараты для дэфібрыляцыі ды інш.). На ліквідацыю ж кадравага дэфіцыту ў першасным звяне скіраваныя ўсе размеркаванні студэнтаў-медыкаў, пра якія ведаю (уключна з маім уласным досведам 15 гадоў таму).

Пайшоў трэці год, як сістэма жыве ў рэжыме «жорсткай эканоміі» і «бюджетосбережения». Па выніках года заяўлена пра эканомію BYR 309.6 млрд, што выглядае сціпла на фоне выдаткаваных BYR 33.7 трлн. На працягу ўсяго года ў стацыянарах адчуваўся дэфіцыт расходных матэрыялаў, асабліва на вяршыні дэвальвацыі. У мінулым годзе стала звычайнай і масавай практыка, калі пацыентам прапаноўвалася зрабіць неабходныя даследаванні ў паліклініцы на платнай аснове з прычыны адсутнасці «бясплатных» рэактываў і расходных матэрыялаў.

Па словах адказных за медыцыну, рэжым эканоміі будзе толькі «ужесточаться». Рэцэпты існавання ў гэтых умовах прапануюцца тыя ж, што і для астатніх галін народнай гаспадаркі — сцяўшы зубы, перачакаць крызіс, з жалезнай дысцыплінай пад асабістую адказнасць кіраўнікоў. Як інавацыйныя захады прагучаў заклік да недапушчэння дублявання аналізаў у паліклініках і бальніцах, да стацыянаразамяшчэння, а таксама развіцця інфарматызацыі ў галіне, грошы на якую будуць прасіць у таго ж Сусветнага банка.

Кансалідацыя дзяржаўнай сістэмы аховы здароўя

У мінулым годзе былі згорнутыя ўсялякія публічныя абмеркаванні неабходнасці альтэрнатыў дзяржаўнай ахове здароўя. Калі ў 2014 годзе вяліся размовы (нават на найвышэйшым узроўні) пра патрэбу развіцця страхавой медыцыны, то ў 2015-м яны былі скончаны. Тым не менш добраахвотнае медычнае страхаванне набірала папулярнасць — нягледзячы на эканамічныя цяжкасці, колькасць уладальнікаў полісаў вырасла амаль на 50 % і дасягнула 286 тыс. чал. Пры большай стабільнасці нацыянальнай валюты гэты рынак мог бы развівацца імклівымі тэмпамі. Нежаданне рэгулятара спрыяць гэтаму працэсу і павялічваць адлічэнні ў бюджэт (карпаратыўная страхоўка для сярэдніх кампаній ад Белдзяржстраха пачынаецца ад USD 180 за год), верагодна, тлумачыцца негатоўнасцю да большай празрыстасці ў фінансаванні выдаткаў на ахову здароўя і стратай кантролю над імі.

Палітыка ў дачыненні да прыватнай медыцыны была скіравана на далейшае абмежаванне гэтага сегмента. У пачатку года адзначаны пазітыўны сігнал, які даваў надзею на ажыўленне камерцыйнай медыцыны і магчымасць паспрыяць разгрузцы дзяржаўнай сістэмы: прыватным медычным цэнтрам было дазволена выдаваць лісткі непрацаздольнасці. Але ў лістападзе выйшаў Указ Прэзідэнта № 475 з патрабаваннем да платных медцэнтраў мець у штаце спецыялістаў толькі першай і вышэйшай катэгорыі. Такім чынам, большасць медцэнтраў апынулася пад пагрозай закрыцця, што прывяло да масавых зваротаў іх уласнікаў і персанала ў Міністэрства аховы здароўя. Медработнікі прыгразілі групавым зваротам у Міжнародную арганізацыю працы, а рынак арэнды нерухомасці, прыдатнай для размяшчэння прыватных лячэбных устаноў, які трохі ажывіўся на фоне зніжэння арэндных ставак з прычыны крызісу, ізноў замёр.

Большасць экспертаў сыходзіцца на думцы, што праз змены ва ўмовах дзейнасці камерцыйнай медыцыны Міністэрства аховы здароўя імкнецца «зачысціць» поле ад канкурэнтаў, а таксама паспрыяць вырашэнню кадравай праблемы за кошт вяртання звольненых медработнікаў у дзяржаўныя ўстановы.

Але найбольш красамоўна характарызуе метады працы ў галіне кейс з рэалізацыяй айчынных медпрэпаратаў. Яшчэ ў 2014 годзе Мінздраву было дадзена заданне, каб 50% грошаў, атрыманых ад продажу медыкаментаў у Беларусі, былі ад рэалізацыі прэпаратаў айчыннай вытворчасці. Задача вельмі складаная, улічваючы невысокую папулярнасць нашых медыкаментаў у насельніцтва, нізкі іх кошт (большасць каштуе менш за USD 1 за ўпакоўку), слабы маркетынг на прадпрыемствах фармгаліны і сціслыя тэрміны.

Безумоўна, вырашэнню праблемы дапамагло агульнае збядненне насельніцтва, але і чыноўнікі «ў шапку не спалі». Да кожнага фармдыстрыбутара пад страхам пазбаўлення ліцэнзіі былі даведзены аб’ёмы айчынных медыкаментаў, якія гэтыя камерцыйныя кампаніі мусілі набыць. Каб сродкі фірмаў не вымываліся з абароту, у IV квартале 2015 года былі негалосна, але дзейсна забаронены закупкі імпартных прэпаратаў. Калі нехта набываў прэпараты і падаваў новую партыю на абавязковую экспертызу, то знаходзіліся неадпаведнасці ў дакументах ці іншыя прычыны не выдаваць пасведчанні. Такім чынам, па выніках мінулага года рэалізацыя айчынных медыкаментаў склала 52% у грашовым эквіваленце.

Падобная кансалідацыя дзяржаўнай сістэмы аховы здароўя з выразным імкненнем пазбавіцца ад іншых форм фінансавання і арганізацыі медычнай дапамогі, а таксама вырашаць пастаўленыя задачы падобнымі адміністрацыйнымі метадамі, ставіць пад пагрозу ўстойлівасць самой сістэмы перад магчымасцю змяншэння фінансавання на фоне чарговага эканамічнага крызісу.

Заключэнне

У мінулым годзе беларуская сістэма аховы здароўя прадэманстравала стабільнасць у паглыбленні старых сістэмных праблем пры актыўным нежаданні кіраўніцтва галіны нешта мяняць у падыходах. Ці будзе гэтая стабільнасць прыкметай майстэрства ў зменлівых эканамічных умовах, — пакажа час.