Ахова здароўя: страчаныя магчымасці

Андрэй Вiтушка

Рэзюмэ

Мінулы 2014 год характарызаваўся адносна спрыяльнай дэмаграфічнай сітуацыяй. Функцыянаванне сістэмы аховы здароўя адбывалася ў рэжыме аптымізацыі выдаткаў і эканоміі сродкаў. У выніку ўдалося нязначна знізіць нагрузку на амбулаторнае і стацыянарнае звяно. Прыярытэтам медычнай дапамогі чарговы раз была названая амбулаторная служба, аднак фінансаванне яе пры гэтым не павялічылася. Працягвалася скарачэнне закупак замежнага медычнага абсталявання, расходных матэрыялаў, а таксама імпартных камплектавальных для тэхнікі айчыннай вытворчасці.

Па-ранейшаму нічога не было зроблена для аптымізацыі выкарыстання наяўнага абсталявання. Кадравае пытанне, да якога абяцалі звярнуцца ў 2014 годзе, не было вырашана. Захады па матэрыяльным стымуляванні работнікаў таксама істотнага эфекту не мелі.

Тэндэнцыі:
Дэмаграфічныя паказнікі і здароўе насельніцтва Беларусі

Па словах міністра аховы здароўя В. Жарко, у 2014 годзе Беларусь «приблизилась к смыканию “демографических ножниц”»: нараджальнасць практычна зраўнавалася са смяротнасцю (12.5 нованароджаных супраць 12.8 памерлых на 1000 насельніцтва, адпаведна – мінус 2.9 тысяч беларусаў за год). Дадзены факт быў неаднаразова апяяны чыноўнікамі рознага рангу, як і тое, што ў двух рэгіёнах краіны (Мінску і Брэсцкай вобласці) адзначаны прырост насельніцтва – на 3.0 і 0.8 на 1000 чалавек адпаведна. Пры гэтым варта адзначыць, што нараджальнасць за год не змянілася, а смяротнасць знізілася на 0.5%.

Прырост насельніцтва ў сталіцы прадказальны (сюды імкнуцца маладыя людзі з усёй Беларусі, тут самая нізкая смяротнасць), а сціплыя пакуль дасягненні Брэстчыны не могуць не цешыць, асабліва на фоне суседняй Гарадзеншчыны, дзе нарадзілася на 296 дзяцей менш, чым у мінулым годзе. 1 Тым не менш спадзявацца на значны прырост нараджальнасці ў недалёкай будучыні не выпадае, бо эканамічная сітуацыя не паляпшаецца, а ў інтэнсіўны дзетародны ўзрост уступае малаколькаснае пакаленне народжаных у крызісныя 1990-я.

Паказнік смяротнасці ў 2014 годзе ў Беларусі з’яўляецца выдатнай ілюстрацыяй адноснасці «сярэдняй тэмпературы па бальніцы», бо на Віцебшчыне яна ў 1.7 разоў большая, чым у Мінску. Параўнанне смяротнасці з суседзямі таксама не на нашу карысць: Беларусь істотна апярэджвае толькі Украіну (15.7), мінімальна – Расію і Латвію (13.03 і 13.6 на 1000 насельніцтва адпаведна), а ад Польшчы і Літвы нас аддзяляе мінімум 1.5%. Хваробы сістэмы кровазвароту, знешнія прычыны і анкалагічныя захворванні традыцыйна знаходзяцца ў тройцы лідараў. Трывожнай з’яўляецца тэндэнцыя агульнай смяротнасці ад хваробаў сэрца і судзінаў, якая ў нас удвая большая за палякаў і ў 1.3 раза – за літоўцаў. Дасягнутае ў 2014 годзе зніжэнне смяротнасці ад інфарктаў і інсультаў сярод асобаў працаздольнага ўзросту на 4.1% выглядае больш чым сціпла, хаця б таму, што згаданы паказнік у Беларусі ў 10 разоў болей, чым у Францыі ці Швейцарыі. 2

Рэцэпты павышэння працягласці жыцця і зніжэння смяротнасці вядомыя і ідэнтычныя як на індывідуальным узроўні, так і ў межах краіны – скарачэнне спажывання алкаголю і тытуню, здаровае харчаванне з меншым утрыманнем солі і аптымальная фізічная актыўнасць. Па ніводным са згаданых пунктаў ганарыцца нам асабліва няма чым.

Шматгадовыя значныя ўкладанні ў спорт не прыводзяць да істотнага росту масавай фізічнай актыўнасці, а па меры пагаршэння эканамічнай сітуацыі насельніцтва ўсё больш будзе пераходзіць на не дужа карысныя, але даступныя бульбу з салам, а не на садавіну-гародніну з марской рыбай. Па-ранейшаму паліць амаль палова беларускіх мужчын, а таксама расце колькасць спажыўцоў тытуню сярод маладых жанчын. Між тым, падрыхтаваны яшчэ ў 2013 годзе праект закона «Аб абароне насельніцтва ад наступстваў спажывання тытуню і ўздзеяння тытунёвага дыму», які ўводзіць сур’ёзныя абмежаванні на паленне ў грамадскіх месцах, з нейкіх загадкавых прычынаў не быў уключаны ў план работы Палаты Прадстаўнікоў на 2015 год.

З алкаголем увогуле выйшаў канфуз. Паводле дадзеных Сусветнай Арганізацыі Аховы Здароўя (СААЗ), летась Беларусь выйшла на першае месца па спажыванні алкаголю ў свеце з паказнікам 17.5 літра на грамадзяніна, старэйшага за 15 гадоў («бяспечны» ўзровень спажывання складае 8 літраў). Айчыннае міністэрства аховы здароўя гучна абуралася агучанымі вынікамі і метадалогіяй іх атрымання, але факт застаўся фактам.

Паводле крытэраў СААЗ, каля 50% ацэнкі сістэмы аховы здароўя ў кожнай краіне складае чаканая працягласць жыцця пры нараджэнні. У 2013 годзе 3 для мужчын Беларусі гэты паказнік склаў 67.3, а для жанчын – 77.9 года (сярэдні – 72.6). Паводле дадзеных Белстата, з 1995 года чаканая працягласць жыцця ў Беларусі вырасла на 4 гады (з сярэднегадавым тэмпам прыросту 0.3%) і амаль дасягнула максімальных значэнняў БССР (72.9 года). Гэта на 6 гадоў менш за сярэднія значэнні для развітых краін і на 10 – за паказнікі краін Скандынавіі. Па-ранейшаму захоўваецца рэкордная розніца ў працягласці жыцця мужчын і жанчын (10–12 гадоў, пры норме 5–6).

Чаканая працягласць жыцця з’яўляецца кампанентам некалькіх міжнародных рэйтынгаў, у прыватнасці індэкса чалавечага развіцця, які штогод рыхтуецца Праграмай развіцця ААН. Беларусь традыцыйна ўваходзіць у лік дзяржаў з высокім значэннем гэтага індэкса, наперадзе ўсіх краін, чым пастаянна карыстаецца айчынная прапаганда для ілюстрацыі нашых поспехаў у міжнародным вымярэнні. За мінулы год становішча Беларусі пагоршылася (53-я пазіцыя замест 50-й), але лідарства сярод краін Мытнага Саюза захоўваецца. Між тым, нашыя заходнія суседзі ўваходзяць у вышэйшую групу краін (з вельмі высокім значэннем індэкса).

Фінансаванне аховы здароўя, прыярытэты забеспячэння медычнай дапамогі

Яшчэ ў 2013 годзе эксперты Сусветнага Банка адзначалі, што дзяржаўныя выдаткі на ахову здароўя ў Беларусі вышэйшыя за краіны СНД (у сярэднім 2.7% ВУП), але застаюцца значна меншымі, чым у 10 новых краінах Еўрасаюза (5.4%). У 2014 годзе планавалася скарыстаць 4.2% ад ВУП. Паводле аператыўных дадзеных Міністэрства фінансаў, выдаткі на сацыяльную сферу склалі больш за 98%, таму, верагодна, фінансаванне ажыццяўлялася.

Як і абяцалася, у мінулым годзе выдаткі выраслі, але нязначна (на 0.11%). Нарматыў бюджэтнай забяспечанасці выдаткаў на ахову здароўя на аднаго жыхара склаў крыху больш за BYR 3 млн, што адпавядала на пачатак года (аптымістычныя падлікі) каля USD 322. Пазіцыя экспертаў СААЗ, паводле якой сістэма аховы здароўя (асабліва дзяржаўная) можа развівацца, толькі калі на яе выдаткоўваецца не менш за 5%, а таксама меркаванне, што для рэалізацыі біялагічных магчымасцяў грамадзяніна хаця б на 75% сума выдаткаў мусіць набліжацца да USD 1000, ізноў не актуалізавалася.

Важным крытэрам эфектыўнасці сістэмы аховы здароўя з’яўляецца паказнік раўнапраўнага фінансавання, каб сродкі, якія выдзяляюцца з бюджэту, скарыстоўваліся на забеспячэнне права большасці грамадзян на захаванне здароўя. Найбольш эфектыўна гэтае права гарантуецца шляхам развіцця першаснай медыка-санітарнай дапамогі, паслугамі якой карыстаецца да 90% насельніцтва, таму сюды і прынята накіроўваць асноўныя сродкі.

Яшчэ ў 2013 годзе кіраўніцтва галіны заявіла пра перанос акцэнтаў развіцця медычнай дапамогі на яе першаснае звяно. Летась таксама шмат гаварылася пра пераарыентацыю патокаў пацыентаў на паліклінікі і амбулаторыі, пра іх важнасць для для захавання здароўя насельніцтва. Аднак размовы не атрымалі належнага матэрыяльнага падмацавання: калі ў 2013 годзе доля першаснага звяна ў агульным фінансаванні галіны вырасла з 30 да 40%, то летась такога росту не назіралася. Як адлюстраванне напружання ў першасным звяне варта адзначыць падвышэнне на 25% колькасці скаргаў на работу паліклінік у мінулым годзе.

Па-ранейшаму Беларусь займае першае месца ў свеце па колькасці бальнічных коек на душу насельніцтва, і іх скарачэнне ідзе вельмі павольнымі тэмпамі. Вялікі стацыянарны сегмент збірае на сябе шмат рэсурсаў (сярэдні дзень знаходжання ў мінскім шпіталі ў мінулым годзе каштаваў BYR 652 тыс., тады як наведванне паліклінікі – каля 92 тыс.). Між тым паказнікі забеспячэння высокатэхналагічнай дапамогі (тое, чым і павінны займацца ў шпіталі) нельга прызнаць здавальняльнымі: чарга на эндапратэзаванне суставаў складае мінімум 1.5–2 гады, а неадкладныя кардыялагічныя ўмяшанні, якія праводзяцца, напрыклад, пры інфаркце міякарду і маюць жыццевыратавальнае значэнне, адбываюцца толькі ў абласных гарадах – і на іх таксама ёсць чарга.

Як адзначаюць спецыялісты, недахоп сродкаў у стацыянарным сегменце медычнай дапамогі будзе толькі нарастаць. Варта нагадаць, што Дзяржаўная праграма па рэканструкцыі і перааснашчэнні аперацыйных і рэанімацыйных аддзяленняў, вынікамі якой так ганарыцца айчыннае медычнае начальства, ажыццяўлялася ў 2006–2007 гадах. Гэта значыць, што большасць абсталявання, набытага тады, амаль выпрацавала свой рэсурс і патрабуе замены. Ужо зараз па краіне ёсць неабходнасць у 500 наркозных апаратах, 500 апаратах вентыляцыі лёгкіх, 22 апаратах замяшчальнай ныркавай тэрапіі, 811 маніторах стану пацыента і яшчэ пэўнай колькасці менш каштоўнага абсталявання. 4

Вырашыць праблему шляхам імпартазамяшчэння пакуль не атрымліваецца: па словах галоўнага пазаштатнага анэстэзіёлага-рэаніматолага мінздрава Аляксандра Дзядзько, за пяць гадоў працы рэспубліканскага цэнтра трансплантацыі органаў і тканак большасць з пастаўленага туды айчыннага абсталявання выйшла са строю. Дэвальвацыя пачатку 2015 года істотна зменшыла магчымасці для закупкі імпартнага абсталявання, а шэраг кампаній адмовіліся ад раней заключаных кантрактаў. Паспрыяць вырашэнню праблемы магло б правядзенне аўдыту выкарыстання ўжо закупленай тэхнікі, на чым не першы год безвынікова настойваюць галоўныя спецыялісты.

Аптымізацыя галіны і кадравая праблема

Трэнд 2013 года па пошуку дадатковых механізмаў фінансавання сістэмы з кішэні грамадзян (сімвалічная плата за наведванне паліклінік, пазбаўленне выплат па непрацаздольнасці ў выпадку надыходу яе з прычыны алкагольнага ап’янення і г. д.) — усё гэта ў 2014-м было згорнута. Па-ранейшаму бракуе сістэмнага падыходу і ўцямных мэтаў і мадэлі рэфармавання галіны, штогод гэта падмяняецца рознымі кампаніямі з канчаткам на «-ацыя». У 2013-м была «мадэрнізацыя», летась – «аптымізацыя». Па словах міністра Жарко, былі перагледжаныя «избыточное» наведванне паліклінік, нормы шпіталізацыі, выклікаў хуткай дапамогі. У выніку нагрузка на сістэму аховы здароўя знізілася, але не дужа значна: сярэднегадавая колькасць візітаў у паліклініку зменшылася з 13 да 12 на кожнага грамадзяніна (да прыкладу, у Літве – 7), колькасць шпіталізацый – з 6 да 5 на год, а сярэдняя працягласць лячэння – з 10 да 9 дзён. Разам з тым, па словах міністра, «проведена подготовительная работа по созданию условий для интенсификации лечебного процесса». Як бачна, сама фармулёўка дэманструе гіпергатоўнасць аператыўнага і якаснага адказу на сістэмныя выклікі эканамічнага крызісу 2015 года.

Адсутнасць сістэмнага падыходу яскрава была прадэманстравана ў найбольш рэзананснай падзеі 2014 года ў ахове здароўя – Пастанове Мінздрава № 66, якая істотна змяняе парадак выпіскі рэцэптаў, прымушаючы пацыентаў часцей наведвацца ў паліклінікі, а лекараў – больш часу выдаткоўваць на выпіску рэцэптаў. Не сакрэт, што зніжэнне колькасці наведванняў паліклінік было дасягнута ў тым ліку і праз дазвол дактарам выпісваць пацыентам з хранічнымі захворваннямі рэцэпт шматразовага выкарыстання на больш працяглы тэрмін. Пасля ўступлення Пастановы ў сілу гэты парадак быў скасаваны: у аптэках пачаліся скандалы, а ў паліклініках адразу выраслі чэргі за кошт пацыентаў, якім трэба выпісаць рэцэпт.

Зараз у якасці рашэння гэтай праблемы прапануецца ўкараненне сістэмы электронных рэцэптаў, але невядома, ці будуць сродкі на яе развіццё і ці ўзнікне ў персаналу жаданне навучацца. Вядома, што сам дакумент скіраваны на тое, каб прымусіць лекараў выпісваць беларускія прэпараты, а аптэкі – іх прадаваць, але «пабочныя» эфекты, як заўжды, не пралічылі.

Многія айчынныя і замежныя спецыялісты сыходзяцца ў меркаванні, што трываласць сістэмы забяспечваецца патэнцыялам яе кадраў, якія працягваюць выконваць сваю працу незалежна ад зменлівых умоваў. Кадравае пытанне, да якога планавалі звярнуцца ў 2014 годзе, не было вырашана, аднак шмат увагі надавалася павышэнню матэрыяльнага стымулявання ў сістэме: абяцалі «достойное» павелічэнне заработнай платы за кошт пазабюджэтнай дзейнасці і эканоміі рэсурсаў. У выніку праведзенае двухразовае павышэнне заробку павялічыла даходы на суму, меншую за квартплату ў сталічнай «аднушцы», і пад канец года чыноўнікі зацягнулі старую песню пра клятву Гіпакрата і служэнне людзям. Расійска-ўкраінскі канфлікт і пагаршэнне эканамічнага становішча ўсходняга суседа крыху замарудзілі эміграцыю айчынных медыкаў.

Заключэнне

Ніякіх пазітыўных зменаў мінулы год не прынёс. Старыя сістэмныя праблемы не былі вырашаныя, а стаўленне да іх кіраўніцтва галіны было цалкам не крытычным. У выніку мы прапусцілі год адноснай эканамічнай стабільнасці і чарговы шанц пазітыўных зменаў. Далей будзе толькі горш.