Женское здоровье: забота или контроль?

Центральными компонентами национальной политики в отношении охраны материнства и репродуктивного здоровья являются понятия «забота», «охрана», «профилактика», «укрепление» и т.п. К примеру, не так давно на портале onliner.by появилось интервью с кандидатом педагогических наук, заведующей кафедрой социальной психологии факультета психологии БГПУ, практикующим психологом Галиной Гатальской на тему женского алкоголизма. Ответы эксперты с самого начала раскрывают смысловой подтекст «заботы». В частности, речь идет о том, что беспокойство о здоровье женщины всегда связано с представлениями о ее роли в процессах воспроизводства и репродукции.

«В советское время пьющих женщин было меньше. А сегодня на четырех мужчин-алкоголиков приходится одна женщина с зависимостью. Это не может не удручать. Женщина – это прежде всего мать, хранительница очага. Она во многом определяет перспективы развития своего ребенка. Так что если запивает женщина, это конец. 40 тыс. белорусок состоят на диспансерном алкоголическом учете. Целый городок! <…> С женским алкоголизмом взаимосвязаны проживание в гражданском браке (а не в официальном), сексуальная распущенность, курение и употребление наркотиков». 

Такой подтекст связан с конструированием женского тела как в первую очередь материнского, и соответственно, требующего особого внимания и контроля. С одной стороны, репродукция в современных постсоветских обществах натурализована и не мыслится как продукт культуры. Это значит, что она репрезентирована как естественный процесс, результат действия гормонов, материнского инстинкта и способности к репродукции. Однако, с другой стороны, при этом устанавливаются определенные формы контроля репродукции и идеологические обоснования того, что представляет собой «забота о женском здоровье». В данном случае понятие «заботы», по сути, подразумевает разнообразные практики контроля за общими показателями, нежели просто беспокойство о состоянии отдельных женщин.

В соответствии с этой парадигмой выстраивается и вся система здравоохранения в стране. Сегодня «женское здоровье» предстает не просто как биологический феномен, но как социальный институт, определяющий и задающий концептуальные рамки «здоровья» / «не-здоровья». В контексте этого института, базовой установкой которого выступает тема репродукции/ материнства, женское тело сводится к репродуктивной функции и подчиняется задаче «потенциального материнства». Складывается впечатление, что если женщина не планирует заводить детей, то не должна заботиться о своем здоровье. Или если женщина не может иметь детей, то ее здоровье также уже не является предметом социальной политики. То есть «не-репродуктивные» тела игнорируются и маргинализируются.

Исследовательницы констатируют, что современная медицинская система контроля репродуктивного процесса опирается на модель предотвращения рисков, а женское тело репрезентируется как особенно уязвимое.Репродуктивное тело женщины от нее отчуждено и отдано на откуп врачам и медицинской системе. Хотя деторождение определяется как «естественный природный процесс», в наше время он находится под полным контролем медицинской системы [1]. Соответственно актуальным становится вопрос о необходимости преодоления «телесного отчуждения», где женское тело принадлежит врачам, семье, сообществу – в связи с его ролью в процессах воспроизводства.

Существующие политики и практики в области здравоохранения включают четкие предписания по поводу того, каким образом женщина должна реализовывать свою репродуктивность и «заботиться о своем здоровье». В данном случае речь идет как о медицинских параметрах этой «заботы» (медицинское наблюдение за репродуктивным здоровьем женщины), так и о социальных условиях (рождение детей в полной семье, в правильном возрасте и т.п.). Словом, «режим здоровья» охватывает вопросы не только собственно физического здоровья, но и «социального здоровья», благополучия. С одной стороны, женское тело предстает как объект, который должен быть измерен, оценен с точки зрения его способности выносить и родить здорового ребенка. С другой стороны, важными являются условия, в которых женщина реализует свою репродуктивность.

Можно определить несколько ключевых процессов, в ходе которых женское тело конструируется, «рационализируется» и подпадает под контроль в современном социокультурном пространстве применительно к «заботе о здоровье».

Во-первых, это процессы нормирования, то есть определения фертильности в качестве нормы тела. Это в частности сказывается на особенностях регулирования контрацепции и вспомогательных репродуктивных технологий. В последние годы в нормативных документах вводятся определенные ограничение на использование тех или иных способов контрацепции (на чем я подробно останавливалась в статье «Регулирование репродуктивного тела женщины»). В свою очередь, дискурсивное регулирование вспомогательных репродуктивных технологий в Беларуси осуществляется в тесной связке с демографической политикой, а индивидуальная услуга превращается в инструмент, служащий биополитическим целям, о чем свидетельствует, например, отрывок из Указа Президента РБ «Об утверждении Национальной программы демографической безопасности на 2011-2015 годы» от 11 августа 2011 г. № 357: «Низкую рождаемость обуславливает в определенной мере и бесплодие. Благодаря развитию медицинской науки и использованию в лечебной практике ее достижений значительно расширились возможности вмешательства в эту проблему».В данном случае предпочтение отдается не выбору, но соответствию «норме», которая определяется как «залог» существования «народа», «нации». Бесплодные же люди рассматриваются как «демографический резерв», который может быть задействован при использовании репродуктивных технологий.

Во-вторых, сфера репродукции регламентирована и институционализирована, что означает, что социальные институты не только определяют различные характеристики «здорового образа жизни», но и предполагают формирование сети разнообразных учреждений, ориентированных на различные аспекты телесности женщины [2]. Иными словами,существует система разнообразных дисциплинарных практик, обязательных и вспомогательных медицинских услуг; нормативные документы и подробные функциональные инструкции для каждого учреждения и медицинского персонала; система статистического учета и анализа, охватывающая вопросы диспансеризации женщин, в особенности беременных, материнской и младенческой смертности,родов и абортов, заболеваний репродуктивной системы и т.п.

С одной стороны, развитие системы здравоохранения является важным достижением в реализации прав женщин. Они получают доступ к разнообразным сервисам, что позволяет в той или иной мере осознанно принимать решения, связанные со своим здоровьем и жизненных стратегиях. Однако, с другой стороны, формирование социальных институтов напрямую связано с усилением контроля за женским телом. Материнство конструируется как часть универсального женского опыта, в рамках которого какие-либо индивидуальные стремления исключены. При этом женщина в данном процессе является не субъектом своих действий, скорее – объектом предписаний, которые направляются ей со стороны разнообразных институций.

В Беларуси закреплена обязательная диспансеризация всех женщин в медицинских госучреждениях, а именно – в женских консультациях на базе поликлиник. Обязательная диспансеризация оправдывается целями содействию здоровья населения. Так, основная цель Программы развития здравоохранения Республики Беларусь на 2006-2010 годы – это улучшение показателей здоровья населения (снижение общей смертности, заболеваемости, инвалидности, снижение уровня младенческой и материнской смертности), а также улучшение доступности и качества медицинского обслуживания, в том числе за счет проведения всеобщей диспансеризации, что в конечном итоге, как предполагается, приведет к улучшению медико-демографической ситуации в стране [3]. Обязательная диспансеризация становится мощным оружием контроля над женщинами, которые получают в пространстве системы здравоохранения «особый» статус в связи с их ролью в процессах деторождения.

Процессы медикализации способствуют тому, что особенности женского тела, условия его социального существования тщательно измеряются и оцениваются с позиции соответствия принятым медицинским, государственным и социальным показателям нормативного материнства, нормативной женственности. Документы по акушерско-гинекологической службе легитимируют объем медицинских процедур и интенсивность медицинского контроля за женщинами «репродуктивного возраста». Так, в с случае беременности от женщины требуется посещать медицинские учреждения еженедельно; вводятся условия обязательной госпитализации в случае не вынашиваемости. Также только женщина, состоявшая на учете на протяжении всей беременности в женской консультации, получает право на социальные пособия, а также право на больничные листки [4].

В-третьих, режим здоровья акцентирует внимание на качественных показателях–соответственно на формах и практиках предотвращения риска. В центре медицинской опеки находится забота о здоровье, предполагающая предотвращение«патологий». Дискурс «профилактики врожденных патологий» возник в 1991 году, когда была принята Национальная программа профилактики генетических последствий, обусловленных катастрофой на Чернобыльской АЭС [5]. В программе делался акцент на необходимости разработки и внедрения во всех родовспомогательных учреждениях системы генетического мониторинга врожденных пороков развития и наследственных болезней. Программа также предполагала пропаганду предпочтительности деторождения в возрасте 20-35 лет и необходимости добрачного медико-генетического консультирования потенциальных супругов; проведение ультразвуковое сканирование беременных; создание медико-генетические кабинетах во всех областных центрах и т.п. В данном случае задачи, связанныес заботой о здоровье, тесно переплетаются с «заботой о качестве нации».

Принимаются отдельные меры по профилактике «врожденных патологий, к которым относится медико-генетическое консультирование [6], ультразвуковое обследование всех беременных. Так, при заключении брака людям предлагается пройти бесплатное медицинское обследование и медико-генетическое консультирование [7]. Беременные женщины старше 35-ти лет направляются на медико-генетическое обследование. Разрабатывается система учета и мониторинга «врожденных аномалий». Результаты медико-генетического обследования могут быть показанием к прерыванию беременности или противопоказанием к использованию вспомогательных репродуктивных технологий. Другими словами, посредством нормативных документов устанавливаются границы решений вопроса о деторождении, которые, по сути, резко ограничивают индивидуальный выбор.

Современные социально-критические исследования в области социологии здоровья обращаются к вопросу о том, каким образом практика и личный опыт превращаются в институт и идеологию, а также обуславливают и оказывают влияние на возможности самореализации женщины.В публичном пространстве поддерживается такой тип женской субъективности как: фертильные женщины, следящие за своим здоровьем, и матери здоровых детей. Таким же образом поддерживается и риторика «ответственности индивидов за рождение здоровых детей», при этом основная ответственность возлагается на женские тела. Понятие «ответственности» включает в себя два аспекта. Первый – это моральная ответственность, связанная с соответствием поведения предписанным гендеру ожиданиям и ролям, в частности, следование норме «обязательного материнства». Второй– это институциональная ответственность, связанная с выполнением предписанных системой здравоохранения правил по сохранению здоровья через регулярные визиты к врачу-гинекологу (особенно во время беременности)– начиная с обязательной постановки на учет и заканчивая обязательным списком анализов и процедур на протяжении всей беременности.

--------------

Примечание

[1] Юлия Градскова. 2002. Конструирование «нормальностей» в условиях глобализации – к проблеме описания телесного материнства // Гендерные исследования, №7-8. С.211-226.

Bari Meltzer Norman, Barbara Katz Rothman, Wendy Simonds. 2007. Laboring On. Birth in Transition in the United States. New York, London: Routledge; Jennifer Shaw. 2012. The Birth of the Clinicand the Advent of Reproduction: Pregnancy, Pathology and the Medical Gaze in Modernity // Body & Society, Vol. 18, No. 2. P.110-138; Annad?s Greta Rudolfsdottir. 2000. I Am Not a Patient, and I Am Not a Child: The Institutionalization and Experience of Pregnancy // Feminism & Psychology, Vol.10, No.3. P.337-350.

[2] Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 23 декабря 2004 г. № 288;Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 23 января 2008 г. № 42; Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 29 февраля 2008 г. № 150.

[3] Постановление Совета Министров Республики Беларусь от 31 августа 2006 г. № 1116.

[4] Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 14 июля 1993 г. № 132; Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 11 августа 2004 г. № 32; Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 9 января 2007 г. № 7; Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 1 июля 2008 г. № 114.

[5] Постановление Верховного Совета Белорусской ССР от 1 февраля 1991 г. № 584-XII.

[6] Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 28 марта 2007 г. № 26.

[7] Статья 14 Кодекса Республики Беларусь о браке и семье от 9 июля 1999 г. № 278-З (по состоянию на 1 октября 2014 года); Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 14 сентября 2006 г. № 70.