Врачи!
Лечите, преодолевая отдельные недостатки
и временные неудобства.
Героически ставьте выздоравливающих на ноги,
по мере возможности досрочно освобождая
койко-места для остальных[1].
Беларусь в режиме 3 D:
доедаем, донашиваем, доживаем[2]
Характеризуя нынешнюю ситуацию в белорусском здравоохранении, работники отрасли не скупятся на непечатные эпитеты. Многократное падение зарплаты, продолжающееся снижение финансирования отрасли, возрастающее давление на сектор госмедицины со стороны населения, вкупе с некритичным отношением руководства отрасли к сложившейся ситуации, — всё это усиливает закономерный внутрисистемный пессимизм.
В начале года много говорилось о модернизации механизма финансирования, привлечении средств и ресурсов, высказывалось много здравых идей. Трудно сказать, что было причиной этому — предчувствие надвигающейся финансовой беды или просто так совпало, но уже в марте месяце года разноголосые робкие высказывания о необходимости реформирования здравоохранения приобрели конкретное содержание, форму и лицо. Лицом оказался, как не странно, не человек системы, а начальник главного управления бюджетной политики Министерства финансов Максим Ермалович. Он ещё раз констатировал, что: «Бюджет со своими ограниченными возможностями не сможет обеспечить в полном объеме финансирование всех расходов в здравоохранении. Придется искать внутренние резервы в самом здравоохранении для более качественного развития системы, а также привлекать некие внешние ресурсы». Именно ему принадлежит высказывание о скором введении в стране страховой медицины: «Большинство стран идет по пути развития страховой медицины. Нам этого пути тоже не избежать, потому что необходимо привлекать средства населения для повышения качества медобслуживания». Также прозвучали намерения о предоставлении большей финансовой свободы менеджерам здравоохранения всех калибров: «Мы планируем расширить свободу управления финансовыми ресурсами в здравоохранении, уйти от контроля постатейного расходования средств, оставить больше полномочий учреждениям здравоохранения, министру здравоохранения, всей системе управления финансовыми ресурсами в отрасли»[3]. >
Профильные чиновники также высказывались о необходимости дальнейшего совершенствования финансирования отрасли. Так, начальник управления планирования и экономики здравоохранения Минздрава Елены Ткачева отмечала неизбежность перехода от принципов содержания государственных организаций здравоохранения к принципам оплаты по установленным тарифам конкретных, заказанных объемов стационарной и скорой медицинской помощи. Кроме этого, анонсировалось потребность в увеличении финансирования амбулаторно-поликлинической помощи с 30 до 40% от общих вложений в систему и необходимость проведение серьезного анализа, который бы увязывал расходы отрасли здравоохранения с полученными результатами [4]. Почему такой анализ не проводился раньше при выделении средств — остаётся непонятным. Впрочем, медицина традиционно считалась акцептором госресурсов, посему финансировалась по заявленным потребностям без особенных придирок к эффективности. А как иначе — нормальные ж родители не думают, что если сын в институт не поступил, то деньги на еду и одежду потрачены зря. Впрочем, премьер-министр Мясникович недавно заверил, что «как бы ни было сложно сегодня Беларуси, все запланированные средства на развитие социальной сферы, здравоохранения, образования и науки будут выделены в полном объеме„[5]. Напомню, что на здравоохранение в текущем году планировалось выделить 1,3 триллиона рублей — в 1,2 раза больше чем в прошлом году [6]. Но даже если будут выделены все запланированные средства, их всё равно будет мало, учитывая „валютофильность“ отрасли и рекордную девальвацию рубля. А увидеть эффект от заявленного „существенного роста финансирования в 2012 году[7]“ можно будет только в условиях хоть бы относительной финансовой стабилизации, если эта задача будет решена правительством.
Однако в условиях финансового кризиса критическая риторика быстро закончилась, и Минздрав занялся своим привычным делом — увеличением энтропии в системе путём упорядочивания последней. Летом, например, вдруг разослал письма во все аптечные сети с требованием ужесточить рецептурный отпуск медикаментов (из более чем шести тысяч зарегистрированных в стране наименований лекарств только тысяча безрецептурные). В результате огромная масса граждан оказалась перед необходимостью стоять в очередях в поликлиниках для получения рецепта на привычные лекарства (например, от давления). В аптеках и поликлиниках стали возникать скандалы — и чиновники пошли на попятную — запрет был отложен на год[8].
Ещё одна предсказуемая летняя находка — корректировка планов экспорта услуг на текущий год в сторону увеличения. Например, республиканский центр «Кардиология» получил задание вместо 320 тысяч долларов заработать почти 400 тысяч. От центра травматологии и ортопедии ждут 360 вместо запланированных 280 тысяч, а РНПЦ онкологии и медицинской радиологии обязали пролечить иностранцев на сумму более чем миллион долларов[9]. Интересно, что при этом нормы обеспеченности этих учреждений расходными материалами остались прежними (в лучшем случае). Таким образом, принцип «каждая платная услуга — не оказанная бесплатная», сформулированный белорусскими врачами-блоггерами, живёт и побеждает. Что ж поделаешь, экспорт медуслуг — одно из ключевых направлений работы Минздрава, и все должны приносить копеечку — от уролога до патологоанатома. Не можешь вытрясти из пациента — сдавай анализы за свои деньги. За примером можно сходить в Марьину Горку, где персонал больницы из своего кармана вынужден был выполнять план по «внебюджету» под страхом лишения премии<[10]. Среди прочих источников «зелени» чиновниками назывались центры экстракорпорального оплодотворения, пластической хирургии, а также наши фирменные шахты в Солигорске, «эффективность которых у пациентов с бронхиальной астмой составляет 97%»[11]. Я всецело за наполняемость наших шахт иностранцами-астматиками, а также за 100% эффективность лечения, но профессионалы от туризма говорят, что нужна комплексная программа по развитию именно медицинского туризма, где будут четко прописаны и исполнены все роли — Минздрава, медучреждений, туристических компаний. Найдутся ли в Минздраве финансовые и интеллектуальные ресурсы для решения такой задачи?
Само собой, в системе по-прежнему активно педалируется тематика экономии всего, и периодически возникают перебои с лекарствами и расходными материалами. Однако есть элементы если не позитива, то хотя бы честности. Например, в некоторых стационарах разрешили родителям покупать медикаменты и молочные смеси для своих больных детей, что раньше было категорически запрещено (медицина-то бесплатная, особенно для детей). Из этой же оперы недавнее решение не расширять национальный календарь прививок, озвученное главным эпидемиологом Минздрава И. Карабан, поскольку «Все новые вакцины очень дорогие, поэтому их введение в календарь прививок экономически неэффективно. Будет цена снижена — будет экономически эффективно».В России, кстати, календарь вакцинации будет расширен, поскольку местные специалисты подсчитали, что эти меры приведут к увеличению продолжительность жизни в стране на 3-4 года[12]. По словам же Карабан для вакцинации от рака шейки матки девочек только одного возраста потребуется 15 млн. долларов, а эффект будет заметен только через 10 лет[13]. Десять лет и 15 миллионов долларов — это много, но всё же в два с лишним раза меньше стоимости, например, недавно построенного ледового дворца в Молодечно[14].
Среди обострившихся проблем последнего времени не последнее место занимает кадровая. Несмотря на то, что обеспеченность врачами в Беларуси по статистике выше, чем в Евросоюзе[15], кадров по прежнему не хватает. И будет не хватать, поскольку работники начинают активно покидать систему — всё чаще от коллег приходится слышать истории о том, что кто-то из знакомых уехал за границу. По данным официального статистического ежегодника «Здравоохранение в Республике Беларусь», численность врачей всех специальностей на конец 2010 года составила 39194 человек. При этом специалистов, непосредственно оказывающих помощь населению, — немногим менее 29 тысяч[16]. Остальные 10 тысяч заняты в сфере управления здравоохранением, работают в санитарных службах, «двигают» медицинскую науку и пр. Рискну предположить, что не они составляют основную часть ручейка утекающих медицинских мозгов, а именно практические доктора. Причём «вымывание» происходит из числа самых конкурентоспособных кадров, ибо мало просто иметь диплом белорусского медвуза, надо, как минимум, знать язык (для дальнего зарубежья) и представлять из себя что-то в профессии (для любого зарубежья). В прошлом году из организаций Минздрава уволилось более трех тысяч человек, а в текущем распределилось 2 067 выпускников медвузов, которые только на 47% смогли «закрыть» 4424 вакансии [17].
Нашим специалистам рады и в России (участковый терапевт в Подмосковье зарабатывает в разы больше врача белорусского стационара), и в Польше (карта поляка упрощает многие формальности легализации диплома), а в Чехии есть специальная правительственная программа по привлечению врачей из славянских стран, не входящих в ЕС. При этом официальная статистика не отражает реальную картину миграционных процессов, поскольку не учитывает количество специалистов, выезжающих за восточную границу.
Безусловно, за границу уезжают не все — некоторые себя находят в частной медицине. Однако в связи с экономическими трудностями ситуация в этом секторе также весьма неоднозначна. Девальвация беларуского рубля и инфляция привели к практически трёхкратному росту рублёвых цен на расходные материалы и аренду, рассчитываемую в валюте, что выразилось в значительном увеличении стоимости услуг медцентров (30% и выше)[18]. Логично предположить, что с углублением кризиса будет происходить отток пациентов из частной медицины в формально бесплатную государственную. Уже сейчас некоторые медицинские центры заявляют про снижение числа обращений на 15, 30, а то и 40% .[19] Тут стоит привести мнение Александра Дечко — директора компании «Добрый доктор», который уже 13 лет официально работает на ниве амбулаторной педиатрии: «Вы будете удивлены, но основная масса родителей будет экономить на своих детях в самую первую очередь. Люди не прекратят покупать дорогие автомобили, ходить в самые престижные салоны и фитнес-клубы, но если встанет вопрос выбора между платным вызовом врача или походом в поликлинику, поверьте, очень многие выберут второе»[20].
Вместе с тем, есть и обратная тенденция. Крупные коммерческие медцентры «Лодэ» и «Экомедсервис» заявляют про 20-25% рост обращаемости[21]. По-видимому, прослойка людей, готовых в тяжёлые времена потратить деньги на своё здоровье, по-прежнему есть. Тем более, что в условиях кризиса, безусловно, лучше оставаться здоровым и богатым, чем бедным и больным. Чем не возможность для создания новых кластеров коммерческой медицины, которые попутно будут «разгружать» госздравоохранение от платёжеспособной клиентуры? По мнению игроков рынка медицинских услуг, основные препятствия на пути развития этого сектора связаны с особенностями его регулирования. Так, чтобы получить лицензию на открытие медицинского центра, необходимо иметь помещение, отвечающие всем санитарным требованиям, современное сертифицированное оборудование, а также нанять на работу персонал только первой или высшей категории. Всё это обусловливает необходимость значительных стартовых вложений, которые проблематично окупить из-за предельных тарифов, установленных Минздравом на большинство медицинских услуг. Существующие требования привели к кладбищенской стабильности в этом сегменте рынка, так что даже чиновники, ответственные за лицензирование, не припомнят ни одного нового медицинского центра, который появился бы в столице за последние 2 года.[22] И вряд ли скоро появится, поскольку за платежеспособную клиентуру борется и госсектор. Недавно, например, прошла информация о том, что в минских поликлиниках появились первые «личные терапевты» в рамкахпилотного проекта комитета по здравоохранению Мингорисполкома>[23]. Конкурировать, как водится, собираются ценой — в поликлинике услуга стоит 1,5-2 млн[24] (а то и 830-850 тысяч) в год, против 2,5-2,9 млн. в частном медцентре. Такая разница в ценообразовании не может не вызывать вопроса о материальной мотивации доктора, эту услугу оказывающего. Видимо, он будет работать за ту же зарплату из чувства благодарности администрации за то, что у него меньше пациентов, чем у «бесплатного» коллеги? Таким образом «Личный терапевт» уже есть — ждём «Личного педиатра» и «Личного гинеколога». В конце концов, здравоохранение у нас будет как высшее образование — формально бесплатное, а на деле платников больше, чем бюджетников[25].
Ну и напоследок о лекарствах. Как говорят в Одессе: вы, конечно, будете смеяться, но они таки подорожали. И подорожают ещё, поскольку цена на них привязана к курсу доллара. Утверждать обратное может только такой отъявленный оптимист, как замминистра здравоохранения, директор новоиспечённого Департамента фармацевтической промышленности Геннадий Годовальников[26]. Пессимист вице-премьер Румас высказался о возможности роста цен — и сейчас почти назначен крайним за «обнищание народа[27]». Причём дорожать будут не только импортные, но и отечественные лекарства, поскольку доля в них импортных составляющих — 60-65%[28]. В плане возможных экстраполяций интересны данные маркетингового агентства «Фармэксперт» за кризисный 2009 год. Тогда среднедушевое потребление лекарств в Беларуси было эквивалентно 81 долларам в год (из стран СНГ больше нас потребляли только россияне) и всем на удивление фармрынок продолжал свой рост. При этом было зафиксировано закономерное во время кризиса увеличение рыночной доли и объёма продаж в самом дешёвом сегменте (до 1 USD). Кроме того, также был отмечен небольшой, но удивительный рост розничных продаж в самом дорогом ценовом сегменте (более 50 USD)[29]. Для системы здравоохранения это, наверное, хорошо, что в трудные времена некоторые граждане предпочитают лечиться более дорогими и, возможно, более качественными лекарствами.
В данный момент по уровню средней зарплаты среди стран СНГ Беларусь находится ниже Молдовы[30]. В 2009 году средний молдаванин потратил на лекарства 24 USD. На что ориентироваться нам в будущем году с учётом нашей более суровой зимы и естественного подорожания препаратов? При сохранении существующих тенденций «усыхания» финансирования оригинальные, эксклюзивные, дорогие препараты могут вообще исчезнуть из наших больниц. Сейчас много говориться об импортозамещении, налаживании производства и закупках более дешёвых аналогов-дженериков. Однако не для всех препаратов есть аналоги — часто бывает так, что жизнеспасающий эксклюзив есть только в виде оригинальной и дорогой субстанции. Кроме того, как не все йогурты одинаково полезны, так и не все лекарства одинаково эффективны, даже если формально имеют в основе одно и то же действующее вещество. Но даже если и найдутся средства на дорогие лекарства, то не факт, что их можно будет купить в аптеках. Уже теперь многие фармдистрибьюторы практически прекратили поставки многих препаратов в Беларусь из-за опасности увеличения убытков, понесенных в результате финансовой нестабильности в стране. Ответом рынка на сокращение аптечного ассортимента стало увеличение нелегального импорта препаратов из России (лично знаком с двумя «челноками», привозящими под заказ медикаменты из Москвы). Что же касается импортозамещения, то перед отечественной промышленностью поставлена задача к 2015 году обеспечить на 50% ассортимент лекарств местными аналогами. С учётом того, что ни одна страна в мире не производит столько лекарств, чтобы «закрыть» хотя бы 70% рынка, планы выглядят весьма внушительно. Безусловно, для их успешной реализации необходимы значительные инвестиции, не только в виде финансов, но и новых технологий. Внутренние ресурсы в дефиците, а в деле привлечения внешних государство может похвалиться разве что созданием Департамента фармпромышленности при Минздраве, в задачах которого прописана и эта работа. Рынок же по-прежнему остаётся закрытым — в производство за несколько лет пришёл лишь неоднозначный россиянин Брынцалов да отечественный полифункциональный бизнесмен Чиж. Кроме того, условия ведения бизнеса и политическая ситуация также не демонстрируют тенденций к улучшению, что также не может не отпугивать потенциальных инвесторов.
Кто виноват в складывающейся ситуации — вопрос риторический, а права, как всегда, Флоренс Найтингейл. Именно она ещё 200 лет назад обосновала принцип «профилактика лучше, чем лечение», который весьма актуален в наше непростое время. Не болейте, пожалуйста, дорогие читатели! А если уж болеете — скорее выздоравливайте, досрочно освобождая койко-места для других!
[1] Евгений Липкович
[2] Шутка последнего времени из недр отечественной блогосферы
[3] http://bel.biz/news/38135.html
[4] там же
[5] Михаил Мясникович вручил госнаграды заслуженным людям страны http://pda.sb.by/post/122962/fontsize/8/
[6] С правильной социальной ориентацией / Цифровой журнал Et Cetera № 77 // http://etc.by/?p=1127
[7] Михаил Мясникович вручил госнаграды заслуженным людям страны http://pda.sb.by/post/122962/fontsize/8/
[8] http://naviny.by/rubrics/society/2011/09/09/ic_articles_116_175051/
[9] http://bel.biz/news/40104.html
<[11] http://bel.biz/news/33825.html
[12] http://ria.ru/society/20110523/378569812.html
[13] http://news.21.by/health/2011/10/06/383418.html
<[14] http://nn.by/?c=ar&i=60998
[16] Здравоохранение в Республике Беларусь. Официальный статистический сборник за 2010 год.
[17] http://ex-press.by/article.php?id=18993
[19] Там же
[20] Учредитель и директор детского медицинского центра «Добрый доктор»: «Я на протяжении семи лет работал
абсолютно один» / Журнал «Своё дело» № 5, октябрь 2011, с. 15-17.
[21] http://zautra.by/art.php?sn_nid=9601&sn_cat=20
[22] Там же
[23] http://news.21.by/society/2011/11/05/403047.html
[24] http://news.21.by/health/2011/09/26/375930.html
[25] О. Гриневицкая В Беларуси гарантированное Конституцией бесплатное высшее образование становится все больше и больше платным / http://www.nv-online.info
[26] http://naviny.by/rubrics/society/2011/11/16/ic_articles_116_175852/
<[27] Рыночная экономика Мясниковича-Румаса. Газета «Белорусы и рынок» № 43(978) 14–20 ноября 2011 http://belmarket.by/
[28] Н. Шипило. Лекарства подорожают, но не сразу / http://news.tut.by/health/255339.html
[29] Т. Клишевич. К нам едет провизор / Журнал Бизнес-ревю № 9 (82) октябрь 2010. С. 16-18
[30] Д. Заяц. Беднее белорусов в СНГ только таджики / http://naviny.by/rubrics/economic/2011/09/19/ic_articles_113_175159/