История взаимоотношений государственного и негосударственных секторов на рынке медицинских услуг и препаратов в чем-то подобна истории переделов на рынке СМИ, но отличается в одном существенном отношении. Здесь уже не было ни политики, ни идеологии, но была, что называется чистая политэкономия. Если в случае рынка медиа «политический» фактор служил базисом, обоснованием и одновременно — камуфляжем процесса повторной привязки частного спроса к государственному предложению, то в последнем случае все сводилось к «техническим» факторам. Впрочем, определенную параллель провести все же можно: частные компании предлагали не то, что требуется для «здоровья нации». И коль скоро «здоровье нации» — категория политическая, мы говорит о «политэкономическом» характере развития (если, конечно, можно говорить о развитии) этого рынка.
1.
Излишне говорить о том, что рынок широко понимаемых медицинских услуг (в т. ч. услуг по обеспечению населения продуктами фармакологии) — среда, в которой извлекаются высокие или очень высокие прибыли. Это легко понять, взглянув на ценники в аптеках или ознакомившись с прейскурантом услуг в медицинских учреждениях. Причем, люди готовы отдавать эти деньги не по прихоти, а по надобности, что в плане формирования капитала играет весьма существенную роль: если на кубик Рубика спрос стимулировать необходимо рыночными методиками, то спрос на лекарства или услуги врача живет по иным законам. С одной стороны, существует «естественный» спрос (люди полагают себя нездоровыми и лечатся), с другой — спрос, формируемый государством (необходимость проходить медицинское освидетельствование как условие получения других услуг или предоставления собственных, формируемые посредством медийной среды представления граждан о «болезни» и «здоровье», etс.).
Из сказанного ясно, что медицина никогда — и здесь нет никакой белорусской специфики — не была локализована в среде «рынка». Здоровые берут на себя определенные обязательства по отношению к больным — это, в общем-то, нормальные представления о социальной справедливости. Более того, здоровые принимают на себя обязательства по отношению к себе же больным — с этими обязательствами связан институт страхования. Следовало бы сразу задаться вопросом о том, почему в Беларуси этот институт — несмотря на, как сказано выше, бурное развитие соответствующего рынка — так и не сложился. Или иначе: почему белорусское государство пока не ввело для граждан третий, замыкающий платеж (1) налоги, 2) услуги, 3) страховки) за здоровье?
Вообще говоря, разговоры о третьем платеже (об обязательном страховании на некоторые виды медицинских услуг) идут с тех пор, как Белгосстрах стал монополистом в своей епархии. Но пока сговор монополий не состоялся — видимо по той причине, что государство пока держится некоторых конституционных рамок, в частности, гарантирует гражданам бесплатное лечение. Подчеркнем: оно гарантирует бесплатное лечение, но не берет на себя гарантий по уничтожению учреждений, оказывающих платные медицинские услуги. В силу этих гарантий/умолчаний в стране установилось различие между «медицинскими услугами» и «лечением», причем по мере роста объема платных государственных медицинских услуг объем первого понятия расширяется, второго сужается.
Это процесс хорошо заметен на примере рынка фармакологии. В целом все медпрепараты являются платными, но для определенных категорий граждан они бесплатны. С каждым этапом переформатирования описываемого рынка перечень бесплатных препаратов и перечень граждан, их получающих все более сокращается. Сегодня это небольшой перечень лекарств (преимущественно белорусского производства — именно они наиболее способствуют излечению) и небольшой перечень граждан, быстро сокращающийся вдобавок естественным путем. Следует подчеркнуть: этот перечень построен таким образом, чтобы охватывать именно те слои, которые наиболее подвержены этой «естественной убыли». Ныне, когда идут дебаты об очередном сокращении социальных льгот, звучат предложения о пересмотре понятия «инвалид»: оно-де слишком обширно и «оскорбительно» (это идеологическое заимствование у Запада практикуется весьма специфическим способом: чтобы не оскорблять инвалидов «инвалидами» нужно заставить их платить; ну, хотя бы некоторых — по всей видимости, тех, кто является обладателем наиболее чувствительного самолюбия).
Таким же образом ранее было «уточнено» понятие «лечение» — оно было привязано к некоему социальному стандарту (минимуму). Ранее под «лечением» понимался довольно обширный спектр процедур, оказываемых большей частью государственными учреждениями (максиминимум), а под «услугами» — все, что «сверх того» могли предложить преимущественно частные учреждения. С течение времени все большая номенклатура государственных медучреждений подпадает под категорию «услуги», все меньшая — под категорию «лечение». По сути дела сегодня «лечением» является все то, что совершается в режиме «скорой помощи» (обострение хронических заболеваний, нештатные случаи и пр. — все, что связано со словом «острый»). Взять, например, диагностику или лабораторные исследования. До какого-то момента признавалось, что лечение невозможно без диагностики и лабораторных исследований. Получается, что сегодня уже можно лечить вслепую. Или, скажем, опираясь на «врачебную тайну» (тайный диагноз sui generis — в законодательство, впрочем, ничего подобного не прописано) Словом, лечить можно бесплатно, но лечить правильно — уже роскошь. К счастью, пока все это не затронуло довольно обширную группу граждан — детей. Но их в Беларуси все меньше. Это к вопросу о «самоокупаемости» медицины.
Таким образом, белорусская медицина все более склоняется к тому, чтобы лечить, оказывая услуги (врачи и медсестры выступают своего рода коммивояжерами, предлагающими каталог разнообразных лекарств и услуг), чтобы лечить здоровых и платежеспособных. Потому что больных лечить невыгодно. Их очень выгодно хоронить, но это уже другой бизнес. «Лечение» — сегодня статья в Конституции, но эта статья в некотором смысле не соответствует реальному положению дел. Государству необходимо отказаться от декларируемых в этой статье гарантий — и все вернется на круги своя. В связи с этим можно вспомнить о таджикском прецеденте. Там были отменены неудобные конституционные ограничения касательно платных медицинских услуг — на референдуме. Отменив конституционное ограничение на число сроков президентского правления, народ заодно отменил и обязательства государства по лечению граждан. Теперь в Таджикистане всякое лечение является «услугой» (президента). Дальновидность народа не ведает границ, и так было испокон веков.
2.
До сих пор мы говорили о соотношении «лечения» и «услуг», т. е. бесплатного и платного секторов медицины. Тренд, характеризующийся расширением второго за счет первого, не совпадает с другим, быть может, столь же фундаментальным процессом — расширением государственного сектора за счет негосударственного на рынке, т. е. в сфере платной медицины, в сфере чистых денег. До определенного момента разделение между платной и бесплатной медициной почти с точностью воспроизводилось по меже баланса, складывающегося между «рынком» и «нерынком», между негосударственными и государственными медицинскими учреждениями: обширный спектр «лечения» versus относительно узкого, но быстро расширяющегося спектра «услуг»; мощь клиники против скромного обаяния финансов, стоящих на фундаменте экзистенциального страха, связанного с болезнью и смертью. Опустим историю соблазнения клиники финансами и перейдем к ключевому этапу заключения унии между ними.
В начале 2001 г. при участии представителей частных лечебных учреждений и под покровительством государственных чиновников высокого ранга был подготовлен проект указа президента, предполагающий создание условий расширения рынка частных медицинских услуг. Проект предполагал следующие моменты: освободить частные предприятия от уплаты налога на прибыль, предоставление возможности относить расходы на здравоохранение сотрудников на себестоимость. Проект был представлен в качестве необходимой меры в целях увеличения удельного веса платных услуг в здравоохранении, сокращения бюджетных расходов на эти нужды и борьбы с взяточничеством и нелегальной продажей лекарственных препаратов и государственных медицинских услуг.
Оформление «консолидированной» инициативы государства и частного сектора само по себе показательно. Для определенного этапа сосуществования этих сред, конечно. Нужно добавить, что аналогичный процесс происходил во всех постсоветских государствах, включая государства Центральной и Восточной Европы. Трогательная уния государства (вернее сказать, представителей государства) и капитала в Беларуси с известными ограничениями воспроизводила этот обширный тренд. Если мы зададимся вопросом о генезисе капитала в постсоветских республиках, то с необходимостью придем к выводу о его «административной» генеалогии. Каким образом первые частные медучреждения обзаводились помещениями, специалистами, техникой и препаратами? Каким образом государственные чиновники делали деньги на медицине? Ответ на эти два вопроса совпадает. Нередко «государство» и «рынок» сосуществовали в одном и том же измерении, выразимся точнее: помещении; нередко они совпадали в области персонала: до обеда врач «лечит», после обеда — «оказывает услуги». Наконец, бесчисленные частные аптеки внутри обобществленных пространств, арендованное у государства оборудование — внутри пространств частных и т. д. Все это в определенной степени устраивало довольно обширную категорию граждан и позволяло: чиновникам или вчерашним чиновникам от медицины — сколачивать капиталы, наемным работникам медицины — жить.
Появление вышеописанной инициативы — свидетельство того, что олигархический капитал окреп и дозрел до масштабных законодательных маневров. Та же фаза стала началом его заката. Возможно все дело в том, что этот капитал не эмансипировался от государства — не успел или не захотел. Закон здесь прост: если ты сегодня пользуешься административным рычагом для устранения конкурента, то будь готов к тому, что завтра этот рычаг будет задействован в отношении тебя. Важно и то, что складывающееся states of affairs не устраивало другую категорию граждан — успевших сколотить изрядный политический капитал, но не успевших его обналичить.
В связи с этим уместно вспомнить о том, как Минздрав реагирует на появление проекта законодательной инициативы, предполагающий расширение сферы платной (на тот момент почти целиком частной) медицины. Начальник Главного управления по оказанию медицинской помощи населению Минздрава Александр Цыбин заявляет, что «избрание коммерческими медицинскими структурами основным приоритетом своей деятельности финансового эффекта дискредитирует само понятие медицины». Он также заметил, что «суррогатные формы» коммерческой медицины исчезнут при условии развития собственной материальной базы государства. Альтернативная инициатива сводится к запрету на использование коммерческими структурами, пусть даже на арендной основе, государственных помещений и техники (речь также идет о персонале). По мнению Цыбина, это с необходимостью ударит по «китам» платной медицины — «Лоде» и «Экомедсервису» (они-то и составили «частную» сторону инициативы).
Эти события манифестируют раскол между двумя подходами к организации системы здравоохранения в стране, а по сути дела между двумя силами, стоящими на страже здоровья нации. К этой борьбе подключились руководители медицинских ведомств на местах, требуя перераспределения финансовых потоков. К примеру, начальник управления здравоохранения Минского облисполкома Всеволод Жук высказывался в пользу лишения Министерства здравоохранения монополии на тендерные закупки медпрепаратов. Были и альтернативные мнения, но, как водится, все разрешилось новым синтезом государственных (т.е. «убыточных») и капиталистических (прибыльных) структур.
3.
Что представляют собой структуры современности? Для ответа на этот вопрос укажем на результаты перераспределения политического капитала внутри Клиники.
Частные предприятия были выдворены из государственных медучреждений, чуть позднее частные торговцы медицинскими препаратами выдворены из государственных лекарственных складов. Государственная медицина сама вплотную приступила к предоставлению платных услуг, и к настоящему моменту соотношение лечения и услуг в госсекторе составляет около 65/35 (причем сегодня формулируются задачи по дальнейшем росту платных услуг). Для сравнения: к 2002 г. это соотношение составляло примерно 95/5.
За последние два года был нормативно определен перечень платных медицинских услуг, которые могут предоставляться только и исключительно государственными учреждениями, а также расширен перечень видов деятельности граждан, осуществляющихся только с платного разрешения государственных медицинских учреждений (водители такси, торговцы на рынках, граждане, выезжающие за границу, получающие права на вождение и пр.). Словом, государство не только вернуло свою клиническую епархию, но и почти полностью поглотило рынок медицинских услуг и препаратов, ранее принадлежавших негосударственным субъектам хозяйствования. Показательный симбиоз: процесс этой своеобразной экспроприации не сопровождался процессом отторжения и дискредитации капитала как такового. И даже напротив: на самом высоком государственном уровне заговорили о необходимости изживания «иждивенчества», о невозможности эффективной бесплатной медицины и о многом другом, однозначно свидетельствующем о том, что уния окончательно состоялась.
Вся эта красота, весь этот геометрический порядок монополии (она-то и есть пресловутая «структура современности») достался уже новой генерации медицинской элиты — начиная с президентских выборов 2001 г. дважды сменилось руководство министерства здравоохранения (Зеленкевич сгинул в центрифуге борьбы условной клиники с условной амбулаторикой, туда же угодил и Астапенко), поменялось руководство фармацевтической олигополии (ведущих предприятий-поставщиков медпрепаратов), наконец, руководство медучреждений помельче.
Вот, собственно говоря, и вся история. Мораль ее проста: новая генерация элиты еще жестче стоит на страже своих финансовых интересов, еще требовательнее к состоянию нашего здоровья, куда более серьезно относится к «здоровью духа», т. е. идеологии, ибо последняя является фундаментальной скрепой существующего социального порядка. Именно идеология (отнюдь не реклама) может заставить человека платить трижды за одну и ту же услугу, именно идеология на какое-то время гарантирует сохранность и приумножение (расширенное воспроизводство в терминологии Маркса) государственного капитала. Но: ничто не вечно под луной, грядут новые идеологи здоровья.